Перечень санкций

Приложение 24

тарифному соглашению в сфере ОМС

на территории Ставропольского края

от 24 февраля 2016 года

Перечень санкций,

применяемых к медицинской организации за нарушение

обязательств при оказании медицинской помощи

 

Код дефекта/нарушения Перечень оснований Коэффициент для определения размера неполной оплаты, медицинской помощи Коэффициент для определения размера штрафа (к подушевому нормативу финансирования за счет средств ОМС)[1]
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1. на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС); 0,3
1.1.2. на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; 0,3
1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке 0,3
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; 1,0
1.2.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания 3,0

 

1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе:
1.3.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; 1,0
1.3.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) 3,0
1.4. взимание платы с застрахованных лиц
1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС 1,0 1,0
1.5. Приобретение пациентом лекарственных средств
1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий (далее соответственно – ЛП, МИ) в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (далее – Перечень ЖНиВЛС), согласованный и утвержденный в установленном порядке, на основании стандартов медицинской помощи (далее – СМП) и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи) 0,5 0,5
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1. Отсутствие сайта медицинской организации
2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети “Интернет”. 1,0
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети “Интернет”

следующей информации:

2.2.1. о режиме работы медицинской организации; 0,5
2.2.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Территориальная программа), в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; 0,5
2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи; 0,5
2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи; 0,5
2.2.5. о перечне ЖНиВЛС, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; 0,5
2.2.6. о перечне ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП и МИ отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен 0,5
2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях
2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях 1,0
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей

информации:

2.4.1. о режиме работы медицинской организации; 0,5
2.4.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; 0,5
2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; 0,5
2.4.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи; 0,5
2.4.5. о перечне ЖНиВЛС, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; 0,5
2.4.6. о перечне ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП и МИ отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен 0,5
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1. Нарушения врачебной этики и деонтологии
3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) 0,1 1,0
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, СМП, и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи
3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; 0,1
3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 0,3
3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); 0,4
3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); 0,9 1,0
3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) 1,0 3,0
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, СМП и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1. приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); 0,4
3.4. Преждевременное прекращение лечебных мероприятий
3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) 0,5
3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью
3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) 0,5
3.6. Нарушение медицинской организацией преемственности в лечении
3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и/или ухудшению состояния здоровья застрахованного лица 0,8 1,0
3.7. Необоснованная госпитализация застрахованного лица
3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара 0,7 0,3
3.8. Непрофильная госпитализация застрахованного лица
3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям 0,6
3.10. Необоснованное увеличение количества медицинских услуг
3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, иных случаев согласно тарифному соглашению 1,0
3.11. Действие (бездействие) медицинского персонала, обусловившее развитие ятрогенного заболевания
3.11. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания) 0,9 1,0
3.12. Необоснованное назначение лекарственной терапии
3.12. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения 0,3
3.13. Невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия
3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством 0,3 0,3
3.14. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2- 3 категории 0,9 1,0
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации

в медицинской организации

4.1. Непредставление первичной медицинской документации (далее – ПМД)
4.1. Непредставление ПМД, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин 1,0
4.2. Дефекты оформления ПМД
4.2. Дефекты оформления ПМД, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) 0,1
4.3. Отсутствие в ПМД информированных согласий застрахованного лица
4.3. Отсутствие в ПМД

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях

0,1
4.4. Фальсификация ПМД
4.4. Наличие признаков фальсификации ПМД (дописки, исправления, “вклейки”, полное переоформление ПМД, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) 0,9
4.5. Несоответствие даты оказания медицинской помощи табелю учета рабочего времени врача
4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в ПМД и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) 1,0
4.6. Несоответствие данных ПМД данным реестра счетов 1,0 1,0
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; 1,0
5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; 1,0
5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; 1,0
5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов; 1,0
5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку); 1,0
5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (случай предъявлен на оплату позднее двух месяцев с даты окончания лечения, кроме случаев оказания медицинской помощи в декабре, которые предъявляются на оплату в следующем за отчетным месяцем) 1,0
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; 1,0
5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); 1,0
5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ; 1,0
5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; 1,0
5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ 1,0
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1. Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС 0,1
5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС[2] 1,0
5.3.3. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) 1,0
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении 1,0
5.4.2. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении 1,0
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов

медицинской деятельности[3]:

5.5.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации 1,0
5.5.2. Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации 1,0
5.5.3. Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) 1,0
5.6. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата
5.6. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи 1,0
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1. Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) 1,0
5.7.2. Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре 1,0
5.7.3. Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией 1,0
5.7.4. Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС 1,0
5.7.5. Включение в реестр счетов медицинской помощи:

– амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках СМП) или стационаре дневного пребывания;

пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре[4] в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)

1,0
5.7.6. Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения 1,0

 

[1] Размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС на дату оказания медицинской помощи определяется графой 7 пункта 3 раздела I приложения 2 к Территориальной программе.

[2] Данное основание в том числе применяется в случае предъявления медицинской организацией -исполнителем на оплату внешних медицинских услуг, не подтвержденных направлениями медицинских организаций – заказчиков, то есть не имеющих оснований для оплаты согласно тарифному соглашению и, следовательно, превышающих распределенный объем внешних услуг, установленный решением Комиссии

[3] Обоснованность оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам при отсутствии лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

[4] Кроме дней пребывания в дневном стационаре пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в связи с проведением диализа, получающих стационарное лечение с диагнозом, не относимым к КСГ «Почечная недостатачность» или «Формирование, инплантация, реконстуркция, удаление, смена доступа для диализа» согласно справочнику, установленному Комиссией.