Приложение 24
тарифному соглашению в сфере ОМС
на территории Ставропольского края
от 24 февраля 2016 года
Перечень санкций,
применяемых к медицинской организации за нарушение
обязательств при оказании медицинской помощи
Код дефекта/нарушения | Перечень оснований | Коэффициент для определения размера неполной оплаты, медицинской помощи | Коэффициент для определения размера штрафа (к подушевому нормативу финансирования за счет средств ОМС)[1] |
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц | |||
1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: | |||
1.1.1. | на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС); | – | 0,3 |
1.1.2. | на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; | – | 0,3 |
1.1.3. | нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | – | 0,3 |
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: | |||
1.2.1. | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; | – | 1,0 |
1.2.2. | повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания | – | 3,0
|
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе: | |||
1.3.1. | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; | – | 1,0 |
1.3.2. | повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | – | 3,0 |
1.4. взимание платы с застрахованных лиц | |||
1.4. | Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС | 1,0 | 1,0 |
1.5. Приобретение пациентом лекарственных средств | |||
1.5. | Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий (далее соответственно – ЛП, МИ) в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (далее – Перечень ЖНиВЛС), согласованный и утвержденный в установленном порядке, на основании стандартов медицинской помощи (далее – СМП) и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи) | 0,5 | 0,5 |
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения | |||
2.1. Отсутствие сайта медицинской организации | |||
2.1. | Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети “Интернет”. | – | 1,0 |
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети “Интернет”
следующей информации: |
|||
2.2.1. | о режиме работы медицинской организации; | – | 0,5 |
2.2.2. | об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Территориальная программа), в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; | – | 0,5 |
2.2.3. | о видах оказываемой медицинской помощи; | – | 0,5 |
2.2.4. | о показателях доступности и качества медицинской помощи; | – | 0,5 |
2.2.5. | о перечне ЖНиВЛС, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; | – | 0,5 |
2.2.6. | о перечне ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП и МИ отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен | – | 0,5 |
2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях | |||
2.3. | Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях | – | 1,0 |
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей
информации: |
|||
2.4.1. | о режиме работы медицинской организации; | – | 0,5 |
2.4.2. | об условиях оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; | – | 0,5 |
2.4.3. | о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; | – | 0,5 |
2.4.4. | о показателях доступности и качества медицинской помощи; | – | 0,5 |
2.4.5. | о перечне ЖНиВЛС, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; | – | 0,5 |
2.4.6. | о перечне ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП и МИ отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен | – | 0,5 |
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи | |||
3.1. Нарушения врачебной этики и деонтологии | |||
3.1. | Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) | 0,1 | 1,0 |
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, СМП, и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи | |||
3.2.1. | не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; | 0,1 | – |
3.2.2. | приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); | 0,3 | – |
3.2.3. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | 0,4 | – |
3.2.4. | приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | 0,9 | 1,0 |
3.2.5. | приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 1,0 | 3,0 |
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, СМП и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: | |||
3.3.1. | приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица; | – | – |
3.3.2. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | 0,4 | – |
3.4. Преждевременное прекращение лечебных мероприятий | |||
3.4. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) | 0,5 | – |
3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью | |||
3.5. | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) | 0,5 | – |
3.6. Нарушение медицинской организацией преемственности в лечении | |||
3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и/или ухудшению состояния здоровья застрахованного лица | 0,8 | 1,0 |
3.7. Необоснованная госпитализация застрахованного лица | |||
3.7. | Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара | 0,7 | 0,3 |
3.8. Непрофильная госпитализация застрахованного лица | |||
3.8. | Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям | 0,6 | – |
3.10. Необоснованное увеличение количества медицинских услуг | |||
3.10. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, иных случаев согласно тарифному соглашению | 1,0 | – |
3.11. Действие (бездействие) медицинского персонала, обусловившее развитие ятрогенного заболевания | |||
3.11. | Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания) | 0,9 | 1,0 |
3.12. Необоснованное назначение лекарственной терапии | |||
3.12. | Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения | 0,3 | – |
3.13. Невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия | |||
3.13. | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством | 0,3 | 0,3 |
3.14. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов | |||
3.14. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2- 3 категории | 0,9 | 1,0 |
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации
в медицинской организации |
|||
4.1. Непредставление первичной медицинской документации (далее – ПМД) | |||
4.1. | Непредставление ПМД, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин | 1,0 | – |
4.2. Дефекты оформления ПМД | |||
4.2. | Дефекты оформления ПМД, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) | 0,1 | – |
4.3. Отсутствие в ПМД информированных согласий застрахованного лица | |||
4.3. | Отсутствие в ПМД
информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях |
0,1 | – |
4.4. Фальсификация ПМД | |||
4.4. | Наличие признаков фальсификации ПМД (дописки, исправления, “вклейки”, полное переоформление ПМД, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) | 0,9 | – |
4.5. Несоответствие даты оказания медицинской помощи табелю учета рабочего времени врача | |||
4.5. | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в ПМД и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) | 1,0 | – |
4.6. | Несоответствие данных ПМД данным реестра счетов | 1,0 | 1,0 |
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов | |||
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: | |||
5.1.1. | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; | 1,0 | – |
5.1.2. | сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; | 1,0 | – |
5.1.3. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; | 1,0 | – |
5.1.4. | некорректное заполнение полей реестра счетов; | 1,0 | – |
5.1.5. | заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку); | 1,0 | – |
5.1.6. | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (случай предъявлен на оплату позднее двух месяцев с даты окончания лечения, кроме случаев оказания медицинской помощи в декабре, которые предъявляются на оплату в следующем за отчетным месяцем) | 1,0 | – |
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: | |||
5.2.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; | 1,0 | – |
5.2.2. | введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); | 1,0 | – |
5.2.3. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ; | 1,0 | – |
5.2.4. | наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; | 1,0 | – |
5.2.5. | включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ | 1,0 | – |
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: | |||
5.3.1. | Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС | 0,1 | – |
5.3.2. | Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС[2] | 1,0 | – |
5.3.3. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) | 1,0 | – |
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: | |||
5.4.1. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении | 1,0 | – |
5.4.2. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении | 1,0 | – |
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов
медицинской деятельности[3]: |
|||
5.5.1. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации | 1,0 | – |
5.5.2. | Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации | 1,0 | – |
5.5.3. | Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) | 1,0 | – |
5.6. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата | |||
5.6. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи | 1,0 | – |
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: | |||
5.7.1. | Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) | 1,0 | – |
5.7.2. | Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре | 1,0 | – |
5.7.3. | Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией | 1,0 | – |
5.7.4. | Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС | 1,0 | – |
5.7.5. | Включение в реестр счетов медицинской помощи:
– амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках СМП) или стационаре дневного пребывания; пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре[4] в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) |
1,0 | – |
5.7.6. | Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения | 1,0 | – |
[1] Размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС на дату оказания медицинской помощи определяется графой 7 пункта 3 раздела I приложения 2 к Территориальной программе.
[2] Данное основание в том числе применяется в случае предъявления медицинской организацией -исполнителем на оплату внешних медицинских услуг, не подтвержденных направлениями медицинских организаций – заказчиков, то есть не имеющих оснований для оплаты согласно тарифному соглашению и, следовательно, превышающих распределенный объем внешних услуг, установленный решением Комиссии
[3] Обоснованность оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам при отсутствии лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.
[4] Кроме дней пребывания в дневном стационаре пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в связи с проведением диализа, получающих стационарное лечение с диагнозом, не относимым к КСГ «Почечная недостатачность» или «Формирование, инплантация, реконстуркция, удаление, смена доступа для диализа» согласно справочнику, установленному Комиссией.